DIP支付方式改革按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，强调细化区域总额预算管理，根据经济发展态势、医疗消费价格、参保人群结构、医疗服务能力、待遇保障水平等历史和预期数据以点数法确定区域总额预算点值，实现医保基金预算从机构微观预算到区域总额预算的转变，最大程度地化解医保基金预算不实和补偿不均的风险，避免人为因素干扰，在“统收统支”“留用与分担”“分级诊疗”“医共体总额付费”等工作中有所作为、有所不为，最终实现DIP支付方式改革的主旨——维护好参保人的就医权益，基金使用合理；维护好医疗机构的收入权益，基金分配合理。

基金“统收统支”是基金区域统筹的核心。DIP点数法总额预算环节要求在统筹区域内执行统一的医保制度，包括各险种的参保政策、筹资政策、待遇支付政策等。按分值付费环节要求在不同的核算区域内实现所有病种“同病同价”，这为做实区域统筹创造了“调剂”和“分担”的前提条件。

区域统筹和DIP付费相辅相成，相得益彰。具体操作是在统筹区域财政部门设立医保基金财政专户，分区核算；在各级核算区域医保经办机构设立医保基金支出户，实行收支两条线，职工医保基金和居民医保基金分别建账、分账核算，不得相互挤占和调剂，并采用不同的统筹办法。核算区域按照“以收定支”的原则，科学编制预算，因统筹区域实行DIP“同病同价”而导致核算区域当年基金预算出现缺口时，由统筹区域医保调剂弥补；因重大政策调整或发生重大公共卫生事件导致核算区域当年基金预算出现缺口时，由统筹区域各级医保、财政按一定比例分担。需要强调的是，当居民医保统筹产生这两类缺口时，应由财政兜底。启动DIP“同病同价”调剂弥补机制时，上级医保部门要将医保参保扩面、基金征缴水平的考核结果与分担水平挂钩，确保各核算区域的权、责、利相统一。

全面总额预算是基本医保精准支付的前提。但长期以来，不少地方在“项目付费”和“总额控制”模式下，“以收定支、收支平衡、略有结余”的预算原则没能得到有效落实：一是预算管理办法不完善，收支两方都缺乏精算，无法做到合理平衡和结余；二是总额控制分配过程不透明，人为干扰较大；三是沟通协商机制不健全，缺乏总额控制在程序和方法上的制度性安排；四是激励约束机制不健全，“结余留用、合理超支分担”在实际工作中没有得到优化和应用，以致结余罕见、超支常态。

实际上，“结余留用”是DIP支付方式“与生俱来”的优势。DIP改革坚持依法依规不做赤字预算，将DIP最终决算支付额与实际记账发生额之差作为医疗机构的“结余留用”，将集采结余留用总额在全年DIP预算中予以扣除，确保医疗机构足额留用。DIP改革将因重大政策调整或发生重大公共卫生事件所造成的“超支”视为“合理超支”，由医保、财政全部承担，否则由医疗机构全部承担。

DIP改革支持并鼓励医疗机构合理提高结算率，在保障参保患者医疗需求的前提下，降低医疗费用开支，提高基金支付效率，最终实现医、保、患的三方共赢。作为国家DIP支付方式改革试点城市，宜昌市在2021年下半年实现了参保人次均住院费用、参保人自负比例、平均住院日、住院人次“四下降”，同时医保统筹基金记账14.251亿元，DIP付费实际支付14.375亿元，支付结算率达100.87%。

国务院办公厅在《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》中明确提出要“组织制定疾病分级诊疗技术方案和入出院标准，引导有序就医”。要想做好分级诊疗，医疗机构必须先要把好“源头入口关”，任何部门不得忽视参保人平等享用不同医疗资源的选择权，不得违规牺牲参保人利益，为不规范的医疗行为站台。作为临床的后置，医保要在参保人和医疗机构两个层面，通过实行参保人差异化待遇和医疗机构DIP基层病种付费来发挥引导作用，保障群众获得优质医药服务，提高基金使用效率。

宜昌市DIP改革将区域总额预算向基层医疗机构倾斜，DIP付费病种目录在核心病种中选择了204种适合在二级及以下医疗机构诊治的病种作为基层病种，赋予统一标准分值，在不同级别的医疗机构间实现“同病同价”，激励或约束医疗机构的诊疗行为，引导患者在基层就医，支持分级诊疗制度的落实。全市2021年DIP基层病种清算中，三级、二级和一级医疗机构的支付结算率分别为87.41%、101.77%和123.83%。支付结算率反映出基层病种基本发挥了医保对医疗服务供方的引导作用。各级别医疗机构在各分值区间的病例分布基本呈现“大医院收治大病种，小医院收治小病种”的状态。

“推进紧密型县域医共体总额付费”是医改的要求。总额付费一方面要求在预算层面实行总额控制，另一方面要求在结算层面打包支付。医共体总额付费在“总额控制”机制和“非紧密型”条件下效果欠佳，主要表现为医疗费用总量大，预算总额失控；医疗服务质量差，违规费用增加；成员单位内耗多，医疗活力不足。要严防医共体牵头单位利用自身“牵头”优势打“小算盘”，在缺乏竞争的机制下变身县域“第二医保”，让县域医共体沦为劣质医疗的“护身符”、消极医疗的“安乐窝”。

事实上，只有在DIP支付方式下，紧密型县域医共体总额付费的要求才能得以落实：总额以分值确定（成员单位自行），结算以打包分配（牵头机构自主）。DIP付费机制下，医共体融入区域统筹，平台更大；同病同价，公平公正；多劳多得，良性竞争；合理控费，多方共赢。

需要指出的是，县域紧密型医共体总额付费必须具备两大基本条件：一是牵头机构能够代表全部成员单位与医保经办机构签订协议；二是医共体符合“紧密型”要求，即医共体内财务统一管理（分户核算），药品统一管理（包括统一采购配送、统一支付货款、统一用药目录），收入统一管理。